Informatieaanvraag Bokspsychotherapie In2Box

Van start met bokspsychotherapie

Heb je interesse in Bokspsychotherapie vanuit een particulier of zakelijk traject (waarbij kosten vergoed worden door werkgever), vul dan onderstaand formulier in. Na ontvangst van het inschrijfformulier nemen we binnen twee weken contact met je op voor een intakegesprek.

(*) Verplicht veld

Naam(*)

Vul uw naam in a.u.b.

Geboortedatum(*)

Invalid Input

Telefoonnummer(*)

Invalid Input

E-mailadres(*)

Invalid Input

Toelichting hulpvraag

Wat is uw hulpvraag aan In2box?

Invalid Input

Welke klachten ervaart u?

Invalid Input

Hoe lang ervaart u deze al?

Invalid Input

Waarin belemmeren deze klachten u?

Invalid Input

Wat hoopt u over enkele maanden dat er veranderd is?

Invalid Input

Eerdere hulpverlening

Bent u eerder in behandeling geweest?

NEE

Invalid Input

Welke behandeling(en) heeft u genoten?

Invalid Input

Wat was het effect?

Invalid Input

Is er een diagnose gesteld, zo ja welke?

Invalid Input

Kunt u zich vinden in deze diagnose?

Invalid Input

Kosten

Toelichting: Bekijk vooraf onze informatie over kosten en vergoeding.

Voor behandelingen van particulieren die in aanmerking willen komen voor een vergoeding van de zorgverzekering verwijzen wij je door naar www.compasszorg.nu. Voor deze behandeling geldt op dit moment echter een lange wachtlijst.

Kosten(*)

Ik draag zelf de volledige kosten voor de Bokspsychotherapie.

De factuur voor de Bokspsychotherapie wordt voldaan door mijn werkgever.

Invalid Input

Overig

Heeft u overige vragen of opmerkingen?

Invalid Input

Van start met bokspsychotherapie

Toelichting hulpvraag

Eerdere hulpverlening

Kosten

Overig

In2Box

De kleine lettertjes